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[펌글] 돗자리를 위한 PAIN지 4월호 반박 6월호 게제예정 논문

by 검은고양이네로 read.9,760 date.11-05-18 15:47 추천 : 0 반대 : 0

한의학 연구원과 엑스터 대학의 ernst교수에 의해 만들어진 침술에 관한 메타 연구에 대해서 이런저런 말들이 오가는것 같습니다. 구글 뉴스를 통해서도 평소 한의학에 적대적이던 미국의 일부 의사들이 결론을 침소봉대하는것만 해도 말이지요. 거기에 hall교수 역시 침술은 해롭다는 주장까지 하고 있는것까지 볼수 있습니다. 하지만, 역시 다른 연구자들에 의해서 ernst와 hall등에 대한 주장에 대한 반론 역시 활발히 이루어지고 있습니다. 이는 한의학이 과학의 공론장에서 논의가 가능한 과학적 명제들을 다루고 있음을 보여줍니다.

아직 정식출판은 된것은 아니지만, pain 6월호에 실릴 예정인 두 letter(ernst의 연구에 대한 반론)를 봅시다.

첫번째것은 ernst등이 주장한 침술이 해로울수도 있다(물론 그가 올바른 교육을 통해 시술이 된다면 침술은 해롭지 않다는 주장을 견지하고 있지만..)는 결론에 대한 반박입니다.

Evidence on acupuncture safety needs to be based on large-scale prospective surveys, not single case reports

Claudia M. Witt^a^,^b^,, Lixing Lao^c and Hugh MacPherson^d

^a Institute for Social Medicine, Epidemiology and Health Economics, Charité University Medical Center, 10098 Berlin, Germany

^b University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, USA Tel.: +49 30 450529002; fax: +49 30 450529917

^c Center for Integrative Medicine, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, USA

^d Department of Health Sciences, University of York, York, United Kingdom

"ernst등이 발표한 침술에 대한 안전성에 대한 증거는 대단히 잘못되어 있다. 환자와 전문가들은 시술에 대해서 정확한 정보를 제공받아야 한다. 안전에 대해서라면, 그것의 위험성 뿐만 아니라 그 빈도 역시도 중시되어야 한다. 현재 비교적 효과적인 연구가 진행되고 있으므로, 치료에 대한 효과와 위험성을 비교할 필요성이 대두되고 있다. 어떤 의학적 시술을 받던지, 혹은 한번이라도 돌팔이에 대해 시술을 받던지 하는것은 건강을 위협하는 인자가 될수 있다. 만약 한 시술로 5명이 죽었다고 해도 그것이 10억명을 대상으로 해서 나타나는 빈도라면 진통제 복용과 같은 치료법과 비교해도 대단히 낮은 위험도를 갖는다.

ernst등이 선택한 증거 등급은 잘못되어 있다. 효용성에 있어서는 높은 기준을 적용하고 있는 반면에, 위험성에 있어서는 낮은 기준을 적용하고 있는것이다. 그들은 메타분석에서 효용성에 있어서는 높은 기준으로 평가하는 반면, 위험성에 있어서는 사례보고와 같은 가장 낮은 등급의 자료만을 사용하였다. 관찰과 사례보고에는 늘 편향이 존재한다. 사례보고는 일화적인 증거를 제공하며, 약간 믿을만한 과학적 근거를 제공한다. 그러나 이것의 장점은 전문가들에게 안전성에 대한 경각심을 고취하는 한편, 부작용을 최소화 할수 있도록 하는것이다. 합병증의 발생율은 시술의 주된 부작용을 측정하는 좋은 방법이다. 이것은 대규모 전향적 연구에 의해 가능하며 사례 보고에서는 불가능하다. 독일과 영국에서 진행된 최소 4개 이상의 최신 연구에서는 부작용은 거의 없었고, 사망은 아예 없었다는것을 보여 침술의 안전성을 보여주고 있다. 영국에서 진행된 2개의 60000회 시술을 통한 연구에서는 의사나 침구사에 의한 시술에서는 어떤 심각한 부작용도 나타나지 않았다. ernst는 공저자로서 최근의 고품질 증거에 대해서는 선택하지 않은 책임이 있다. 독일에서는 침술은 주로 의사에 의해서 제공되며 대규모 연구에 의해 조사되고 있다. 한 연구는 9429명의 독일 의사들이 760000회의 시술을 통해서 2회의 기흉과 우울중 발작, 고혈압위기, 실신, 천식발작이 1회정도 나타난바 있다. 다른 대규모 조사에서는 200만회의 시술이 229230명의 환자를 대상으로 시행되었고 8.6%의 환자가 적어도 한번의 부작용(이중 혈종이나 출혈이 6.1%, 통증이 1.7%)을 겪었다고 밝혀졌다. 두 환자는 기흉이 나타났지만 생명과는 관계없는 부작용이었다. 하지의 신경손상으로 인한 감각이상등의 부작용이 180일간 지속된것이 가장 오래지속된것이었다.

결론을 짓자면 주된 침술의 부작용은 거의 없다. 침술은 안전하다. ernst의 연구에서 나타난 침술의 안전성에 대한 잘못된 결론은 대규모 전향적 연구에서 보여지는 투명한 증거를 통해 교정이 필요하다.

(첨언하자면, 돌팔이에 의한 침술 치료는 절대 위험합니다. 위 ernst박사가 선택한 사례들은 거의가 돌팔이에 의해 시술을 받고 생명의 위기에 빠지거나 사망한 사례들입니다.)

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두번째 것은 cochrane center에서 나온, ernst의 연구방법이 잘못되었을뿐만 아니라 결론자체가 터무니 없다는것을 지적하는 반론입니다.

Letter to the Editor in response to: Ernst E, Lee MS, Choi TY. Acupuncture: Does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews. Pain 2011;152:755–764

Eric Manheimer^a^, and Brian M. Berman^b

^a University of Maryland School of Medicine, Cochrane Collaboration Complementary Medicine Field, Center for Integrative Medicine East Hall, 520 W. Lombard Street Baltimore, MD 21201, USA Tel.: +1 410 706 6169; fax: +1 410 706 6214.

^b University of Maryland School of Medicine, Cochrane Collaboration Complementary Medicine Field, Baltimore, MD, USA

최근 ernst박사 등에 의해 pain지에 발표된 연구는 "침술의 진통효과에 대한 많은 체계적 리뷰가 존재한다. 그러나 적은 적응증만이 이를 지지하고, 상반된 견해가 혼재되어 있다."고 하였다. 또한 덩달아 hall박사는 "발표된(과학적으로 엄격한)증거는 침술은 플라시보와 다를바 없다."는 주장을 하였다. 그러나 이 연구를 통해 그런 광범위하고 일반화된 결론을 내릴수 있을까?

먼저 ernst등은 명백하고 투명한 체계적 리뷰의 검색과 선택방법을 사용하여야 했지만, 그렇지 못했다는 문제가 있다. 첫째로 미리 명시된, 잘 짜인 연구 문항을 통해 리뷰에서 추출한 자료분석이 제대로 되지 않았고, 둘째로 체계적 리뷰의 질이나 연구결과에 대한 평가가 올바르지 않았고, 마지막으로 그들의 분석에 기존 연구의 질과 결과평가를 포함하는데 있어서도 잘못이 있었다. 그들이 체계적 리뷰 연구의 질과 결과를 평가하는 잘 정의된 평가기준을 사용하지 못했다는것은 다음과 같은 사례에서 잘 드러난다. ernst등은 57개의 리뷰를 사용했고 이중 코크란연합에서 작성한 3개의 동등한 연구를 사용했는데 아무런 명시된 이유 없이 2가지는 '좋음'으로 평가하고, 1가지는 '우수'로 평가하였다. 우리가 미리 세 연구의 질을 다르게 평가했어야 했는데...(ernst를 비꼬는 것임)

비슷한 사례로, 왜 우리의 골관절염에 대한 평가가 하나는 +이고 다른것은 +/-인지에 대해서도 설명이 없다. 우리가 미리 이들에 대해 반대되는 평가를 했어야 했는데...(계속 비꼬고 있다.) 우리의 침술과 한약에 대한 최근의 체계적인 비판적인 리뷰에서는 ernst등과는 다르게, 투명하고 명백한 기준을 통해 포함한 체계적 리뷰의 결과를 평가하였다. 그리고 우리는 독립적인 2명의 평가자로부터 신뢰도를 검증받았다. ernst등은 재현을 위한 명백한 작업기준을 세우지 않았고, 우리는 이 방법이 과학적으로 옳다고도, 연구를 평가하기 위한 재현성을 위해 투명한 방법론을 사용한것도 아니라고 본다. 그리고 그들의 방법은 잠재적으로 연구자들이 가지고 있는 편견이나 해석상의 오류를 보여주는것이다.

또, ernst등은 논의에서 선택적으로 2개의 최신 무작위 연구만을 골라 침술이 플라시보라고 주장했다. 이 두 연구는 앞선 57개의 체계적 리뷰에 포함된 수백개의 연구에 포함되지 않은것이다. ernst등에 의해 진행된 이 2개의 무작위 연구에 대한 논의는 hall의 결론인 "침술은 플라시보보다 낫지 않다"에까지 잘못 이용되고 있다. ernst의 연구는 체계적 리뷰에 포함된 침술과 플라시보군에 대한 대조에 대해 미리 정의된, 체계적인 분석이나 평가를 포함하고 있지 않다.

이 예는 왜 코크란연합이 리뷰연구의 토의부분에서는 "가능한 증거에 기반해야 하며, 리뷰내에 포함되지 않거나 논의되지 않은 연구를 사용하는것은 피해야 한다."고 하는지 보여준다.

셋째로 ernst등은 논의의 첫째 단락에서 2000년 전까지의 초기 침술연구는 부정적이었지만, 57개의 최근 리뷰들은 긍정적이라고 하고 있다. 이는 hall이 내린 결론인 침술은 오랫동안 결론을 뒤집지 못했고, 더이상 연구되지 말아야 한다는 주장을 뒷받침해주지도 못한다.

또한, ernst등에 의한 침술의 안정성에 대한 비판적 리뷰는 왜 일화적 사례보고만을 인용하고, (이는 가장 등급이 낮기는 하지만, 믿을만한 과학적 증거이기는 하다.) 정작 수백만의 시술회수를 포함하고 있는 대규모의 전향적인 연구는 빼먹었을까? 하지만, 공간이 부족한 관계로 우리의 letter는 오직 ernst 연구의 효용성에 대해서만 논의하기로 한다.(또 비꼬고 있다.)

우리는 "원 연구 논문"과 반대되는 내용의 비판적인 리뷰는 코크란 연합에서 말하는것처럼 투명하고 재현가능한 방법에 기반하여야 한다고 믿는다. 올바른 방법론을 적용하지 못한 비판적인 리뷰는 특징적이고 의미있거나 근거중심적인 결론을 만들어내지도 못했고, 그들의 주장은 코멘터와 독자들의 오류와 관점에 영향을 받을수가 있다. 체계적 리뷰에 대한 메타 비판 리뷰는 공공정책과 공중의 인지에 중요한 효과를 낳기 때문에, 그들은 무작위 시험의 리뷰연구에서 사용되는것과 같은 동일한 높은 기준을 견지해야 한다.

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사실 무엇보다 흥미로운것은 침술의 효용성과 부작용에 대한 비판적 견해에 대해 오히려 의사들이 적극적으로 나서 옹호하고 있다는 점입니다. 게다가 이러한 논쟁이 이뤄진다는것 자체가 침술이 과학적 토의의 대상이 된다는것을 보여주고 있습니다. 차후 논의가 어떻게 전개가 될지 궁금하네요. 최근 계속해서 누적되는 연구들은 침술이 플라시보에 비해서도, 기타 치료법에 있어서도 우수한 효과를 가지고 있다는것을 보여주고 있습니다.

출처: http://blog.naver.com/lunarmix?Redirect=Log&logNo=60112717051

(생각의 무덤님 블로그)